Das Krankentagegeld, versichert über einen privaten Krankenversicherer (und nicht über die gesetzliche Krankenkasse), gehört unter die Rubrik „Private Krankenversicherung“. Warum wir die richtigen Anwälte für diese Fälle sind, haben wir dort für Sie erörtert.
Seit über 25 Jahren sind wir im Bereich des Krankentagegeldes tätig, mit 6 Fachanwälten für Versicherungsrecht und über 35 Anwälte (Stand 2021) gewährleisten wir als eine der größten deutschen Versicherungsrechts-Fachanwaltskanzleien Qualität und Erfahrung – auch und gerade bei der privaten Krankentagegeldversicherung.
Und: Wir vertreten nie Versicherer, nur Versicherungsnehmer. Was wir unseren Mandanten anbieten ist, dass Sie sich auf unserer Webseite zur privaten Krankentagegeldversicherung informieren.
Wenn Sie aber schon ein konkretes Problem mit Ihrem Krankentagegeldversicherer haben, dann können Sie uns Ihren Fall gerne zur kostenfreien Ersteinschätzung schildern. Wir sind für Sie da! Unser Team von 9 Fachanwälten für Versicherungsrecht/über 35 Anwälte insgesamt (bundesweit) freut sich über Ihre Anfrage.
Die Krankentagegeldversicherung ist ein wichtiger Teil der privaten Krankenversicherung. Auch hier kommt es häufig im Leistungsbereich dazu, dass ein Versicherer der Ansicht ist, ein Versicherungsnehmer hätte keinen (oder nicht den vollen) Anspruch auf die versicherte Leistung. Gründe können sein:
Die Krankentagegeldversicherung ist eine private Krankenversicherung. Damit hat sie die gleichen Rechte wie letztere. Auf unserer Website haben wir im Bereich der privaten Krankenversicherung die Reaktionsmöglichkeiten der Versicherung aufgeführt, sollten im Antrag auf Abschluss der Krankentagegeldversicherung unrichtige Angaben gemacht worden sein.
Täuscht der Versicherungsnehmer die private Krankentagegeldversicherung arglistig über seinen Gesundheitszustand bei Abschluss des Versicherungsvertrages, dann kann die Krankentagegeldversicherung den Vertrag anfechten. Geht diese Anfechtung durch, wird also zu Recht der Vertrag angefochten, dann muss die Krankentagegeldversicherung kein Krankentagegeld mehr bezahlen. Näheres dazu unter Anfechtung.
Werden die Falschangaben aus anderen Gründen als aus Arglist gemacht (zum Beispiel aus Fahrlässigkeit), hat die Krankentagegeldversicherung die Möglichkeit, vom Krankentagegeldversicherungsvertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder den Krankentagegeldversicherungsvertrag anzupassen. Folgen Sie den jeweiligen Links, um zu den entsprechenden Ausführungen zu kommen. Diese gelten hier genauso wie bei der Krankenvollversicherung.
Wenn ein Krankentagegeldversicherungsvertrag angefochten wurde, von ihm zurückgetreten oder gekündigt wurde oder angepasst werden soll, lesen Sie bitte unbedingt unser Musterschreiben zur Zurückweisung einer solchen einseitigen Erklärung der Krankentagegeldversicherung. Wenn Sie sich aber unsicher sind, dann nehmen Sie am besten direkt Kontakt mit einem Rechtsanwalt für Krankentagegeldversicherung (Fachanwalt für Versicherungsrecht) von uns auf. Das muss sofort passieren, sonst sind laufen die Fristen ab!
Wenn die Krankentagegeldversicherung behauptet, der Versicherungsnehmer sei nicht arbeitsunfähig erkrankt, sondern simuliert nur seine Arbeitsunfähigkeit, dann zahlt sie kein Krankentagegeld mehr. Es ist dann Aufgabe des Versicherungsnehmers bzw. seines Rechtsanwalts, nachzuweisen, dass er tatsächlich zu 100 % arbeitsunfähig erkrankt ist. Eine lediglich 50%ige oder auch 80%ige Arbeitsunfähigkeit reicht nicht aus, damit der Rechtsanwalt erreichen kann, dass das Krankentagegeld bezahlt wird. Nur, wenn 100 % Arbeitsunfähigkeit vorliegt, muss die Krankentagegeldversicherung zahlen. Nachweispflichtig ist der Versicherungsnehmer.
Gerade für Selbstständige ist es häufig wichtig, auch während der Arbeitsunfähigkeit mit ihrem Betrieb in Verbindung zu bleiben. Einige Telefonate werden getätigt, einige E-Mails abgerufen und beantwortet, das Wichtigste wird eben schnell erledigt, meistens innerhalb einer Stunde. Dann zahlt die Krankentagegeldversicherung nicht mehr, denn allein diese eine Stunde sorgt dafür, dass für diesen Tag keine 100%ige Arbeitsunfähigkeit besteht. Wer eine Tagegeldleistung vom Versicherer einfordert darf an dem Tag, für den er das Tagegeld fordert, nicht arbeiten und auch nicht arbeiten können.
Achtung: Nicht selten kommt es vor, dass bei lang anhaltender Erkrankung und lang anhaltender Zahlung des Krankentagegeldes durch den Krankentagegeldversicherer überprüft wird, ob der Selbstständige nicht doch in den Betrieb fährt und arbeitet. Wird das vonseiten des privaten Krankenversicherers ermittelt, nicht selten auch durch externe Detektive und Testkäufe, wird die Zahlung eingestellt. Je höher der Krankentagegeldsatz ist und je länger die Arbeitsunfähigkeit schon besteht, desto sicherer kann ein Versicherungsnehmer sein, dass er ab einem bestimmten Zeitpunkt überwacht wird.
Ein weiterer Schwerpunkt eines Rechtsanwalts für Krankentagegeldversicherung ist, dass Versicherer sich die letzten Einkommen ansehen, bevor die Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist.
Bei Arbeitnehmern sind das die Jahres-Lohnabrechnungen, bei Selbstständigen sind es die Bilanzen, Steuerbescheide und/oder die betriebswirtschaftlichen Auswertungen (BWA). Bei Selbstständigen überprüft der Versicherer meist die letzten 3 Jahre.
Stellt sich nun heraus, dass der versicherte Krankentagegeldsatz mehr ist als das, was der Versicherungsnehmer im Schnitt am Tag verdient hat, dann reduziert der Versicherer den Krankentagegeldsatz. Nun kann es viele Ursachen haben, warum der Verdienst in den letzten drei Jahren möglicherweise zurückgegangen ist. In keinem Fall sollte sich ein Versicherungsnehmer diesen Abzug (diese Reduzierung) gefallen lassen. Ein Rechtsanwalt und entsprechende rechtliche Beratung und Vertretung sind dann dringend notwendig, da genau ermittelt werden muss, wie es zu dem Umsatz/Einkommensrückgang gekommen ist, ob diese tatsächlich dauerhaft oder nur vorübergehend ist. Oder ob zum Beispiel andere Vorerkrankungen und Arbeitsunfähigkeitszeiten zu diesen Reduzierungen geführt haben.
Ist die Reduzierung – wider Erwartens – zu Recht vom Versicherer vorgenommen worden, bekommt der Versicherungsnehmer auch keine anteiligen Beiträge zurück für die Zeiträume, wo er für den höheren Versicherungsschutz bezahlt hat. Umso mehr lohnt es sich, gegen die Reduzierung rechtlich und gegebenenfalls gerichtlich mit seinem Rechtsanwalt vorzugehen.
Bei einer länger andauernden Arbeitsunfähigkeit bitten Versicherer die Versicherungsnehmer regelmäßig, sich einem Gutachter des Versicherers zur Verfügung zu stellen. Dieser will überprüfen, ob Arbeitsunfähigkeit zu 100 % besteht oder ob nicht schon BU vorliegt. Denn, liegt keine 100%ige Arbeitsunfähigkeit oder BU vor, dann ist der Krankentagegeldversicherer von seiner Leistung befreit, was oberstes Ziel der Überprüfung durch den Gutachter des Versicherers ist.
Was man wissen und beachten muss:
Der Gutachter des Versicherers gibt dem Versicherer einen Hinweis, wie die Sache seiner Meinung nach steht und der Versicherer entscheidet dann, dass keine weitere Leistung mehr erfolgen muss. Je höher das Tagegeld ist und je länger der Bezugszeitraum schon war, desto eher wird ein Gutachter zu dem Ergebnis kommen, dass entweder keine Arbeitsunfähigkeit mehr fortbesteht oder bereits BU eingetreten ist.
Dann hat der Versicherungsnehmer ab jetzt ein Problem. Er bekommt kein Tagegeld mehr und eine Rente aus einer BU-Versicherung bekommt er auch nicht. Der Versicherungsnehmer muss jetzt gegen die Tagegeldversicherung vorgehen und behaupten und nachweisen, dass er nicht BU ist, sondern weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig und in Kürze, am besten innerhalb der nächsten drei bis sechs Monate, vollständig wiederhergestellt ist und wieder arbeiten kann.
Der Krankentagegeldversicherer kann das dann glauben und leistet weiter oder er glaubt es nicht und bleibt bei seiner Leistungsablehnung. Bleibt die Krankentagegeldversicherung bei ihrer Leistungsablehnung, bleibt dem Versicherungsnehmer nichts anderes übrig, als den gerichtlichen Weg einzuschlagen. Klage muss erhoben werden und als Beweis dafür, dass er nur arbeitsunfähig ist und nicht BU werden ärztliche Atteste vorgelegt und Beweis durch ein vom Gericht einzuholendes unabhängiges Sachverständigengutachten angeboten.
Ist die Klage vom Rechtsanwalt gut formuliert, wird das Gericht einen Sachverständigen beauftragen, der wirklich unabhängig ist (er sollte jedenfalls wirklich unabhängig sein und das Gericht wird davon ausgehen, dass er wirklich unabhängig ist. Ob der Sachverständige aber tatsächlich unabhängig ist, ist häufig fragwürdig, da man eben nicht weiß, ob der Gutachter, der vom Gericht beauftragt wurde, nicht in seiner Praxis auch und häufig von Versicherern zur Erstellung von Gutachten beauftragt wird und daher doch ein eigenes Interesse daran hat, ein für den Versicherungsnehmer günstiges Gutachten zu erstellen).
Kommt der gerichtliche Sachverständige zu dem Ergebnis, dass tatsächlich eine BU vorliegt und keine nur vorübergehende Arbeitsunfähigkeit, bekommt man keine Tagegeldzahlungen. Gegen dieses Gutachten müsste dann vom Rechtsanwalt argumentiert werden, um nachzuweisen, dass das Gutachten falsch ist. Das ist schwer, aber nicht unmöglich.
Kommt der Sachverständige zu dem Ergebnis, dass tatsächlich eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit besteht, ist der Versicherer verpflichtet, weiterhin Krankentagegeldzahlungen zu leisten, und zwar auch rückwirkend. Der Krankentagegeldversicherer wird natürlich gegen ein für ihn negatives Gutachten ebenfalls argumentieren, um nachzuweisen, dass das Gutachten falsch ist.
Problematisch ist, dass ab dem Moment, wo der Versicherungsnehmer zum Rechtsanwalt geht bis zu dem Zeitpunkt, an dem der gerichtlich beauftragte Sachverständige den Versicherungsnehmer untersucht, in der Regel sechs bis zwölf Monate vergehen können. Der gerichtliche Sachverständige muss aber dann rückwirkend feststellen, ob Arbeitsunfähigkeit oder BU bestand. Diese zeitliche Differenz lässt sich nur dadurch minimieren, dass man umgehend und schnell handelt und zudem eine nahezu perfekte Klage von einem Rechtsanwalt, der sich sehr gut mit der Materie auskennt, Erfahrung hat und qualifiziert ist, einreicht, damit ein Richter auch schnell einen Sachverständigen beauftragen kann.
Ab dem Moment, in dem ein Versicherungsnehmer Klage einreicht, geben die Versicherer den Streitfall ebenfalls an Rechtsanwälte ab. Diese Rechtsanwälte prüfen natürlich das, was bisher passiert ist. Diese prüfen dabei auch die Akte des Versicherungsnehmers auf beispielsweise Fehler von Sacharbeitern. Daraufhin ist der Versicherer bemüht, diese Fehler nachträglich auszubügeln.
Wenn zum Beispiel bisher nur der Rücktritt vom Versicherungsvertrag vom Sachbearbeiter des Krankentagegeldversicherers erklärt wurde, wird der Rechtsanwalt des Versicherers in der Regel jetzt auch noch die Anfechtung der Krankentagegeldversicherung aussprechen.
Wenn der Sachbearbeiter des Versicherers aufgrund der Stellungnahme des Gutachters des Versicherers bisher nur behauptet, dass BU eingetreten sei, wird jetzt der Rechtsanwalt für den Krankentagegeldversicherer zusätzlich behaupten, dass höchst hilfsweise nun auch erklärt wird, dass der Versicherungsnehmer arbeitsfähig ist. Einerseits wird also behauptet, dass BU vorliegt, andererseits wird auch behauptet, dass Arbeitsfähigkeit wiederhergestellt wurde.
Das schließt sich zwar beides eigentlich gegenseitig aus, der Versicherungsnehmer hat aber jetzt das Problem, dass er beides nachweisen muss. Er muss nachweisen, dass er nicht arbeitsfähig, sondern weiterhin arbeitsunfähig ist und gleichzeitig, dass er nur arbeitsunfähig, aber nicht berufsunfähig ist.
An diesem schönen Beispiel sieht man, wie schwierig Versicherungsrecht ist und dass man wirklich nur auf Versicherungsrecht spezialisierte Rechtsanwälte, die eine große Erfahrung in diesem Bereich haben, beauftragen sollte.
Hat der Krankentagegeld-Versicherungsnehmer eine BU-Versicherung, stellt sich für ihn die Frage, wie hoch seine Rente ausfällt, wenn er BU ist. In der Regel ist das Krankentagegeld höher als die BU-Rente.
Hat man einen Krankentagegeldsatz von 200 € versichert, bezahlt der Versicherer im Monat 6000 € Tagegeld. Die BU-Rente ist meistens nur mit einem Betrag von 1500 € bis maximal 4000 €, in Ausnahmefällen bis 5000 €, abgesichert. Ist also die BU-Rente niedriger als das Tagegeld sollte man prüfen, ob man nicht mit seinem Rechtsanwalt gegen den Krankentagegeldversicherer weiter vorgeht (s. o., wie wenn man keine BU-Versicherung hätte).
Ist aber auch der Versicherungsnehmer der Ansicht, dass er BU ist, und will er vom BU-Versicherer jetzt die Rente beantragen, dann muss er einen Brief an den BU-Versicherer senden und mitteilen, dass er jetzt BU sei. Wie der Berufsunfähigkeitsantrag gestellt wird, lesen Sie bitte unter Ratgeber Berufsunfähigkeit.
Der BU-Versicherer behauptet nicht selten, dass der Versicherungsnehmer nicht BU, sondern nur vorübergehend arbeitsunfähig ist. Spätestens jetzt stellt sich der Versicherungsnehmer die Frage, ob man ihn veräppeln will.
Der Krankentagegeldversicherer sagt, er sei BU und die BU-Versicherung sagt, er sei lediglich vorübergehend arbeitsunfähig und soll den Tagegeldversicherer in Anspruch nehmen.
Rein rechtlich kann dieser Zustand tatsächlich entstehen und die Folge ist, dass der Versicherungsnehmer von keinem der beiden eine Zahlung erhält, obwohl klar ist, dass einer von beiden zahlen muss.
Hat man die Krankentagegeldversicherung und die BU-Versicherung bei ein und demselben Versicherer versichert, klärt sich in der Praxis meistens dieses Missverständnis schnell und einer von beiden wird weiterhin leisten. Außer der Versicherer behauptet, dass der Versicherungsnehmer nur zu weniger als 50 % BU ist und weniger als 100 % arbeitsunfähig und deshalb keine weitere Leistung von keinem der beiden zu erfolgen hat.
Hat man die beiden Versicherungen bei unterschiedlichen Versicherern eingedeckt, muss der Versicherungsnehmer spätestens jetzt einen Anwalt für Krankentagegeldversicherung aufsuchen. In der Regel wird dann einer von beiden Versicherern gerichtlich in Anspruch genommen. Aus unserer Erfahrung ist das in der Regel eher der BU-Versicherer. Parallel wird dem Krankentagegeldversicherer „der Streit verkündet“.
Die Streitverkündung ist eine technische Sache, sie hat zur Folge, dass wenn ein Gericht feststellt, dass tatsächlich keine BU vorliegt, sondern nur eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit, dieses Ergebnis im Urteil für den Krankentagegeldversicherer bindend ist. Er kann sich dann nicht mehr darauf berufen, dass er leistungsfrei wegen BU des Versicherten ist. Man kann dann zwar den Prozess gegen den BU-Versicherer verlieren, bekommt dann aber Geld vom Krankentagegeldversicherer. Zugegeben, das ist schwere juristische Kost – doch keine Sorge, in einem Telefonat können wir das schnell erklären.
Verkündet man dem Krankentagegeldversicherer dagegen nicht den Streit, kann es tatsächlich zu dem Ergebnis im Verfahren gegen den BU-Versicherer kommen, dass das Gericht und der Sachverständige zu dem Ergebnis kommen, dass nur eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit besteht (keine BU und damit wird keine BU-Rente bezahlt) und im dann daran anschließenden Prozess gegen den Krankentagegeldversicherer das neue Gericht mit einem anderen Sachverständigen zu dem Ergebnis kommt, dass nicht nur vorübergehende Arbeitsunfähigkeit besteht, sondern dauernde Arbeitsunfähigkeit, also BU vorliegt.
Die Entscheidung eines Gerichts in einem Verfahren bindet nicht ein anderes Gericht in einem anderen Verfahren, auch wenn es um die gleiche Fragestellung geht. Von daher ist die Streitverkündung das probate Mittel in solchen Fällen.
Ein Krankentagegeldversicherer kann auch behaupten, ein Versicherungsnehmer sei gar nicht mehr arbeitsunfähig, sondern er sei schon berufsunfähig (BU).
Die Leistungspflicht aus der Tagegeldversicherung erfolgt nur so lange, bis BU eingetreten ist, da dann nicht mehr in absehbarer Zeit mit einer Besserung des Gesundheitszustands zu rechnen ist. Die Tagegeldversicherung deckt nur das Risiko der Arbeitsunfähigkeit ab, also der vorübergehenden Erkrankung, nicht jedoch das Risiko der Berufsunfähigkeit (BU).
Als Rechtsanwalt hat man recht häufig den Fall, dass Krankentagegeldversicherer Mandanten, die lange Zeit erkrankt sind, für BU erklären.
Besteht eine BU-Versicherung, teilt der Versicherungsnehmer die Ansicht des Krankentagegeldversicherer der BU-Versicherung mit, woraufhin diese in der Regel damit antwortet, dass seiner Meinung nach keine BU vorliegt, sondern entweder
Wenn Sie sich nur informieren wollten, dann helfen die hier gemachten Ausführungen sicherlich weiter. Wenn Sie aber einen konkreten Fall haben, in dem der Krankentagegeldversicherer kein Krankentagegeld mehr zahlt oder in Zukunft zahlen will, dann sollten Sie dringend einen Anwalt für Krankentagegeldversicherung, also einem Fachanwalt für Versicherungsrecht, der häufig mit Krankentagegeld zu tun hat, beauftragen.
Bei uns sind Sie an der richtigen Adresse. Setzen Sie sich mit uns in Verbindung. Unsere Kanzlei freut sich darauf, Ihr Recht gegenüber den Versicherern durchzusetzen.
Ihr Max Wittig und Team, Fachanwaltskanzlei für Versicherungsrecht
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